入 会 申 込 書

学術研究ネット

理事長 青 野  修 殿

 

学術研究ネットの趣旨に賛同し、入会を希望します。

申 込 年 月 日

   年   月   日

会員番号

 

会 員 種 別

(○をつけて下さい)

1.正会員   (10,000円)

年会費    10,000

2.賛助会員(一口 3,000円)

口        円

3.法人会員(一口10,000円)

口        円

ふ り が な

 

申 込 者 氏 名

 

連 絡 先 住 所

TEL

FAX

Email

所  属  先

 

専 門 分 野

 

ご入金方法(該当するご入金方法に○をお付け下さい)

(  )銀行振込 (  )現金      入金予定日     年   月   日

備考:

※会員の初年度の有効期限は入会月から年度末(3月末)までです。会費は毎年4月にご納入いただくようお願いいたします。

※会費返却不可

※会員の有効期限内に退会意思が明示されない場合は、ご継続の手続きをさせて頂きます。

受付日

入金日

 

 

 

 
FAXでのお申込は

03−5364−7185

にお願いいたします。