入　会　申　込　書

学術研究ネット

理事長　青　野　　修　殿

学術研究ネットの趣旨に賛同し、入会を希望します。

申　込　年　月　日	年　　　月　　　日	会員番号
会　員　種　別 （○をつけて下さい）	１．正会員　　　（10,000円）	年会費　　　　10,000円
	２．賛助会員（一口　3,000円）	口　　　　　　　　円
	３．法人会員（一口10,000円）	口　　　　　　　　円
ふ　り　が　な
申　込　者　氏　名
連　絡　先　住　所	〒
	TEL：	FAX：
	E‐mail：
所　　属　　先
専　門　分　野
ご入金方法（該当するご入金方法に○をお付け下さい） （　　）銀行振込　（　　）現金　　　　　　入金予定日　　　　　年　　　月　　　日
備考：

※会員の初年度の有効期限は入会月から年度末(3月末)までです。会費は毎年4月にご納入いただくようお願いいたします。

※会費返却不可

※会員の有効期限内に退会意思が明示されない場合は、ご継続の手続きをさせて頂きます。

受付日

入金日

ＦＡＸでのお申込は

０３−５３６４−７１８５

にお願いいたします。